Eisenmangel

 

1. Definition, Epidemiologie, Stadien       

Definition

• Eisenmangel ist definiert als Verminderung des Gesamtkörpereisens. Eine Eisenmangelanämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration eisenmangelbedingt unter den alters-, bzw. geschlechtsspezifischen Normwert absinkt, gemäss WHO bei Frauen < 12 g/dl, bei Männern < 13 g/dl.
  
  

Epidemiologie

• 80 % aller Anämien sind Eisenmangelanämien, in 80 % sind Frauen (Menstruation, Gravidität) betroffen
• Studien aus Europa und USA: 15–20 % aller Frauen im Menstruationsalter haben Eisenmangel ohne Anämie (Ferritin-Grenzwert: < 15 ng/ml), ca. 3 % haben eine manifeste Eisenmangelanämie (1, 2). Bei Schwangeren ist Eisenmangel häufiger als bei Nicht-Schwangeren
• Eisenstatus-Studie bei jungen Frauen (ZH): 22,7 % Eisenmangel (Ferritin-Grenzwert: < 15 ng/ml), 2,2 % Eisenmangelanämie (4).
  
  

Stadien des Eisenmangels

In Abhängigkeit vom Schweregrad werden 3 Stadien unterschieden (5, 6)

Stadium 1: Nichtanämischer Eisenmangel

• Hb und MCV normal, Ferritin verringert; ohne Effekt auf die Hämatopoese.

Stadium 2: Eisendefizitäre Erythropoese

• Hb normal, Ferritin verringert (Grenzwerte variieren), Hämatopoese und eisenabhängige Stoffwechselvorgänge können – je nach Komorbiditäten – beeinträchtigt sein.

Stadium 3: Eisenmangelanämie (hypochrome, mikrozytäre Anämie)

• Hb < 12 g/dl (Frauen) bzw. < 13 g/dl (Männer), MCV, MCH und Erythrozytenzahl verringert.
  Beachte: Hb sinkt oft schneller als die Ery-Zahl. Selbst bei deutlich unterschrittenem Hb kann die Ery-Zahl noch im unteren Normbereich liegen.

 

Ursachen

Eisenmangel entsteht zumeist durch einen vermehrten Eisenverlust oder erhöhten Eisenbedarf, seltener durch Resorptionsstörungen. Mögliche Ursachen sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1: Ursachen von Eisenmangelanämie

3. Diagnose

3.1. Labordiagnostik

Folgende Parameter sind notwendig: Hämatogramm, Serum-Ferritin, CRP (15).

Eisenmangelanämie

• Hb < 12 g/dl (Frauen), < 13 g/dl (Männer); leichte Anämie: Hb 9–12 g/dl, schwere Anämie: 6–7 g/dl
• Ferritin (Grenzwerte teilweise umstritten)
  • < 15 ng/ml: Zeigt erschöpfte Eisenreserve an
  • 15–30 ng/ml: Eisenmangel mit verringertem Eisenspeicher
  • 30–50 ng/ml: Ohne gleichzeitige Entzündung ausreichende Eisenreserve

⇒ Von einem Eisenmangel kann ausgegangen werden bei einem Serum-Ferritin < 15 ng/ml, mit entsprechenden Symptomen (15, 20, 21). Bei Patienten mit einigen chronischen Erkrankungen gelten abweichende Grenzwerte (s. u. Abschnitt „Screening“)

• Bei hämatologischen und onkologischen Patienten kann ergänzend zum Ferritin (oft „entzündlich“ erhöhte Werte) die Transferrinsättigung bestimmt werden. Eine verringerte Transferrinsättigung bedeutet, dass der Erythropoese zu wenig Eisen zur Verfügung steht. Dies kann bei erhöhten Entzündungswerten auch dann der Fall sein, wenn die Eisenspeicher gut gefüllt sind. 

⇒ Eine Transferrinsättigung (TSAT) ≤ 20 % gilt als diagnostisch für einen Eisenmangel – auch bei Neoplasien, Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz (15, 22).

Anmerkung: Serum-Eisen ist als diagnostischer Parameter eines Eisenmangels obsolet.

Differentialdiagnose

Eine hypochrome mikrozytäre Anämie kann auch bei leichten Formen von hereditären Anämien wie Alpha- oder Beta-Thalassämie oder bei chronischen Erkrankungen vorliegen.

Beachte: Entzündungs-, Infekt- und Tumoranämie sind häufig normochrom, Eisenmangel in Kombination mit B12-Mangel kann normozytär sein!

 

3.2. Ursachenabklärung

Eisenmangel(anämie) stellt lediglich ein Symptom dar und sollte zunächst in seiner Ätiologie geklärt werden

• Nutritiv (Vegetarier/Veganer)?
• Blutspender?
• Hypermenorrhoe?
• Einnahme von Aspirin^®, NSAR, Marcoumar^® (chronische gastrointestinale Blutung)?
• Oligosymptomatische Sprue mit gastrointestinalen Symptomen (Gewichtsverlust, Durchfall, Bauchschmerzen)? –> Abklären mit Tissue-Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA.

Ohne klare anamnestische Hinweise sollten vordringlich maligne und chronisch entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts ausgeschlossen werden. Wenn kein konkreter Verdacht vorliegt, Abklärung in Abhängigkeit vom Alter

• Patienten < 50 J.: Zuerst Gastroskopie mit Dünndarmbiopsie (Frage nach Sprue), wenn ohne Befund –> anschliessend Koloskopie
• Patienten > 50 J.: Zuerst OC Sensor oder Koloskopie, wenn ohne Befund –> anschliessend Gastroskopie.
  
  

Screening

• Es wird kein generelles Screening auf Eisenmangel empfohlen, ohne dass entsprechende Symptome beschrieben werden
• Patienten mit Herzinsuffizienz weisen häufig (ca. 55 % bei chronischer Herzinsuffizienz) begleitend eine Anämie auf. Diese Patienten sollten deshalb jährlich auf eine Eisenmangelanämie untersucht werden. Ein Eisendefizit liegt laut ESC Guideline 2021 bei einem Serumferritin < 100 ng/ml
• Patienten mit chronischer Entzündungsanämie (Erys hypo- bis normochrom, Transferrinsättigung < 20 %, Entzündungsparameter [+]), z. B. chronisch-entzündliche Darmkrankheiten, sollten regelmässig auf Eisenmangel untersucht werden (über genaue Screening-Intervalle gibt es keine allgemeinen Empfehlungen). Bei einem Serumferritin < 30 ng/ml ist von einem therapiebedürftigen absoluten Eisenmangel auszugehen
• Bei chronischer Niereninsuffizienz soll gemäss nephrologischen Empfehlungen periodisch auf Eisenmangel untersucht werden (28). Bei Patienten ohne Anämie und eGFR ≥ 45 ml/min/1,73 m²  jährlich, bei eGFR
  < 45 ml/min/1,73 m² mindestens 2 x/Jahr. Bei Patienten mit Anämie (aber ohne Erythropoetin-stimulierende Medikamente): Bei leichter Anämie und eGFR
  ≥ 45–60 ml/min/1,73 m²  alle 6 Monate, bei rasch progredienter Erkrankung, schwerer Anämie und eGFR < 45 ml/min/1,73 m²  alle 3 Monate. Grenzwerte vom Eisen je nach Grad der Niereninsuffizienz sind von geringer Evidenz.

 

4. Therapie

4.1. Ernährung

Die Eisenzufuhr kann durch eine eisenreiche Ernährung erhöht und damit einem Eisenmangel vorgebeugt werden. Bei bestehendem Eisenmangel muss in der Regel zusätzlich medikamentös substituiert werden. 

• Eisenbedarf
  • Aufnahme mit Nahrung pro Tag
    

2. Intravenöse Eisensubstitution kann sinnvoll sein, wenn orales Eisen nicht vertragen oder ungenügend resorbiert wird, sowie bei Schwangeren, bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder chronischer Nierenerkrankung (16)

• Mit 100 mg Eisen kann das Ferritin um ca. 10 ng/ml angehoben werden. Unbedingt streng intravenös verabreichen (Venflon verwenden)!
• Ferinject^® (Eisencarboxymaltose) als Kurzinfusion (verdünnt in physiologischer Kochsalzlösung) verabreichen: 500–1‘000 mg in 250 ml NaCl 0,9 % und minimale Infusionszeit 15 min. Dosierung: 20 mg Eisen/kgKG. Bei einer erstmaligen Eiseninfusion sollten 500 mg nicht überschritten werden. Bei bekannter guter Verträglichkeit können im Verlauf, wenn der Bedarf hoch ist, jeweils 1‘000 mg verabreicht werden. Alternativ zu Ferinject^® kann – bei vergleichbarer Wirksamkeit und Verträglichkeit – auch Monofer^® (Eisenmaltosoid) verbreicht werden. Dosierung Monofer^®: Max. Tagesdosis von 20 mg/kgKG (Infusionszeit mind. 15 min bei Dosen bis zu 1‘000 mg, bei Dosen > 1‘000 mg beträgt die Infusionszeit 30 min oder länger)
• Monofer^® benötigt keine Testdosis. Kosten: Im Vergleich mit Ferinject^® etwas kostengünstiger (Preisdifferenz CHF 5.– bzw. CHF 12.– für 500 mg bzw. 1‘000 mg)
• Die wöchentliche Maximaldosis von 1‘000 mg Eisen bzw. 20 mg Eisen/kgKG darf nicht überschritten werden! Einzelheiten in: Merkblatt Eiseninfusion (Beispiel Feinject^®). Für Monofer^®gibt es keine 1‘000 mg-Dosislimite
• Eiseninfusionen in der Schwangerschaft: Erst ab dem 2. Trimenon.
  
  

Nebenwirkungen

• Schwere anaphylaktische Reaktionen sind extrem selten (< 1:1‘200‘000 Dosen), jedoch massiv, wenn sie auftreten (26). Transiente Infusions-assoziierte nicht-allergische Reaktionen sind Flush-Symptomatik, Herzklopfen, Unwohlsein, Schwindel, Myalgien und Fieber (bei 0,5–1 % der Infusionen). Wiederholte Eiseninfusionen können zu Eisenüberladung und deren Komplikationen führen
• Bei Patienten mit Niereninsuffizienz unter Behandlung mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen soll auf weitere Eiseninfusionen verzichtet werden, wenn die Transferrin-Sättigung > 30 % oder das Ferritin > 500 ng/ml liegt (23)
• Nach Eiseninfusionen kann es zu meist passageren, in Einzelfällen schweren Hypophosphatämien kommen (29–31).
  

  Anmerkungen: 
  Unter Ferinject sind Hypophosphatämien häufiger und ausgeprägter als unter Monofer. Die klinische Relevanz dieser Laborbefunde ist aber bislang unklar. In keiner der Studien korrelierten relevante klinische Befunde eindeutig mit dem gemessenen Phosphatspiegel (30, 31).

⇒ mediX empfiehlt

• Keine routinemässige Phosphatmessung vor Eiseninfusion
• Bei Patienten, die nach Eiseninfusion eine stärkere Fatigue und generelle Müdigkeit aufweisen als vor der Infusion, oder Atembeschwerden und gastrointestinale Nebenwirkungen aufzeigen, kann dies auf eine klinisch relevante Hypophosphatämie hindeuten. In diesen Fällen wird empfohlen, Phosphat im Plasma zu messen
• Ist eine weitere Eiseninfusion geplant, empfiehlt mediX eine vorgängige Messung des Phosphats, um eine Entscheidungshilfe zu bieten, welches Präparat für die Eiseninfusion gewählt werden soll.
  
  

Vorgehen bei Nebenwirkungen

Notfallmassnahmen bei schweren (anaphylaktischen) Reaktionen (–> mediX Notfallplan)

Bei weniger schweren Reaktionen (ohne Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, Stridor, periorbitales Ödem)

• Anhalten der Infusion und Beobachten des Patienten (ohne Verabreichen irgendeiner Medikation)
• Bilden sich die Symptome zurück, Infusion fortsetzen (= häufigster Verlauf)
• Verschlechtern sich die Symptome –> wie schwere Reaktion behandeln
• Bleiben die Symptome bestehen, Applikation von Methylprednison i.v., 30 Minuten warten und Infusion neu einleiten.

Was tun bei Allergie auf i.v. Eisenpräparat und erneut benötigter Eiseninfusion?

⇒ Anderes Präparat versuchen (s. a. Abschnitt „Intravenöse Eisenpräparate“ in Universimed)
oder

⇒ Vorbehandlung mit Prednisolon und Antiallergikum unter erhöhter Überwachungsbereitschaft (am besten im Spital-Setting).

 

4.3. Therapiekontrolle

⇒ Über die Dauer der Eisensubstitution herrscht keine Einigkeit.

• Bei nichtanämischem symptomatischem Eisenmangel kann die Dauer der Substitution auf der Basis des Ferritins und der Befindlichkeit festgelegt werden
• Beim anämisierenden Eisenmangel sollen mit der Eisensubstitution auch die Eisenspeicher aufgefüllt werden (Serum-Ferritin: 50–100 ng/ml).
  
  

Kontrollen bei Eisenmangelanämie (6)

• Hämoglobin nach 4 Wochen (sollte um ca. 2 g/dl angestiegen sein)
• Weitere Hb-Kontrollen: Alle 4 Wochen bis zur Normalisierung des Hb-Wertes
• Ferritin-Messung: 6–8 Wochen nach der letzten Eiseneinnahme zur Kontrolle der Eisenspeicher, bei i.v. Eisentherapie nach 12 Wochen.

 

5. Literatur

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2. Galan P, et al.: Determinig factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX.study. Eur J Clin Nutr. 1998;52:383–8.
3. Schleiffenbaum BE, et al.: Unexpected high prevalence of metabolic disorders and chronic disease among young male draftees – the Swiss Army XXI experience. Swiss Med Wkly 2006; 18: 175–184.
4. Sempach JS: Ernährungsgewohnheiten und Nährstoffstatus von jungen Frauen in Zürich (Dietary patterns and nutrient intake in young women in Zürich). PhD thesis. Zurich: Swiss Federal Institute of Technology Zürich, 1995: 1–144.
5. Clénin G, et al.: Consensus statement of the Swiss Society of Sports Medicine. Iron deficiency in sports – definition, influence on performance and therapy. Swiss Med Wkly. 2015;145:w1419 Swiss Medical Weekly, 2015.
6. Clénin G: The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017;147:w14434 Swiss Medical Weekly, 2017.
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8. Wood MM, Elwood PC: Symptoms of iron deficiency anaemia. A Community survey. Brit J Prev Soc Med 1966; 20: 117.
9. Elwood PC, Waet, et al.: Symptoms and circulating haemoglobin level. J Chron Dis 1969; 21: 615-28.
10. Knottnerus JA, Knipet, et al.: Unexplained Fatigue and Hemoglobin: A Primary Care Study. Can Fam Physican 1986; 32: 1601-4.
11. Krayenbühl P-A, Battegay E, et al.: Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood. 2011;118(12):3222-3227.
12. Von Drygalski A, Adamson JW: Ironing out fatigue. Blood 2011;118(12):3191–2.
13. Martius F: Eisenmangel ohne Anämie. Nicht hämatologische Auswirkungen des Eisenmangels: Welche sind belegt, wann kommen sie zum Tragen? Schweiz Med Forum 2009; 9(15-16):294-299.
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6. Impressum

Diese Guideline wurde im Juli 2022 aktualisiert. Letzte Änderung: Mai 2023
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Herausgeberin
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redaktion
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Uwe Beise
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Autoren
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