Check-up

 

Osservazione preliminare

Una revisione sistematica (1) ha dimostrato che l’accettazione e l’uso dello screening nella popolazione sono aumentati grazie all’offerta di check-up. Molte persone sane e preoccupate per la propria salute sono favorevoli ai check-up e ne fanno uso. Tuttavia, i check-up dovrebbero essere valutati e messi in discussione per i loro benefici e danni, e i pazienti dovrebbero essere consigliati di conseguenza (57).

 

1. Elenco dei check-up in sintesi (alfabetico)

Esame	Chi?		Da quando?	Con quale frequenza?
Aneurisma aortico (Ecografia)	Uomini con fattori di rischio ·       Fumatori (ex-fumatori) ·       Accumulo familiare ·       Grave malattia vascolare (ad es. PAVK, CHD) ·       Ev. donne che fumano (evidenza non chiara)		A partire da 65–75 anni	Una sola volta
Cancro al polmone (TC a bassa dose)	Pazienti a rischio (fumatori, ex-fumatori) Solo nel contesto di programmi organizzati (non ancora determinati)		A partire dai 55 anni	Non ancora determinato
Cancro al seno (screening mammografico)	Nelle donne senza FR Nessuna raccomandazione generale (individualmente dopo aver spiegato i benefici e i rischi secondo il nostro dossier sanitario) Harding Faktenbox		A partire dai 50 anni	Ogni 2 anni
	In caso di rischio aumentato (accumulo familiare)		A partire dai 40 anni (individualmente)	Ogni 2 anni
	Se il gene del cancro al seno è noto (BRCA1/BRCA2)		A partire dai 30 anni	Ogni anno
Cancro della pelle	Nessuna raccomandazione a causa di evidenze non chiare
Cancro intestinale (sangue occulto) Utilizzare solo il test immunologico quantitativo delle feci (sensore OC)	Negli uomini e nelle donne se disposti a sottoporsi a colonscopia in caso di risultati positivi		A partire dai 50 anni	Ogni 2 anni
Cancro intestinale (colonscopia)	Uomini e donne		A partire dai 50 anni	Ripetere dopo 10 anni in caso di risultato normale (fino a 75 anni)
	Pazienti a rischio
	Almeno 1 parente diretto con carcinoma colorettale o adenoma se diagnosticato in età < 60 anni		A partire dai 40 anni (o 10 anni dell’età di insorgenza della malattia del parente)	Ogni 5 anni
	Cancro colorettale erediatario in famiglia (FAP, sindrome di Lynch)		Rischio stratificato in base alla diagnosi genetica molecolare	Individualmente
	Colite ulcerosa, malattia di Crohn		Dopo circa 8–10 anni di durata della malattia	Ogni 1–3 anni a seconda del grado di infiammazione e della localizzazione
Carcinoma cervicale Pap test Test HPV o Pap test + test HPV	Donne sessualmente attive		Pap test: A partire dai 21 anni	Ogni 3 anni (fino ai 70 anni)
			Test HPV: a partire dai 30 anni (in alternativa al Pap test o combinato) Nota: i costi del test HPV non sono coperti dall'assicurazione di base	Ogni 5 anni
Carcinoma prostatico (determinazione PSA)	Uomini senza fattori di rischio Nessuna raccomandazione generale Solo su richiesta del paziente, dopo averne spiegato i benefici e i rischi –> box informativo dell'Harding Centre		A partire dai 50 anni	Individualmente
	Uomini con storia familiare 1 parente diretto < 65 anni con carcinoma rilevante oppure alcuni parenti di primo grado con carcinoma rilevante (indipendentemente dall'età)		A partire dai 45 anni o 10 anni prima della diagnosi del parente non più > 70 anni	Individualmente
Epatite B e C –> mediX GL Epatite	Ep B: persone a rischio2, tutte le persone con luogo di nascita Asia, Africa, Balcani Ep C: persone a rischio2, uomini e donne nati tra il 1950–1985, in particolare immigranti di prima generazione da Italia e Spagna			Individualmente in base al comportamento a rischio
Misurazione del colesterolo (C totale, HDL, LDL, TG) –> mediX GL Iperlipidemia	Uomini e donne senza FR1 cardiovascolari		Uomini > 40 anni Donne > 50 anni o in postmenopausa ≥ 75 anni non più screening	Ogni 5 anni (per il basso rischio secondo GSLA) Ogni 2–5 anni (per il rischio intermedio)
	Pazienti con FR1 cardiovascolari		Dalla diagnosi dei FR o di malattia cardiovascolare	Individualmente
Misurazione della pressione arteriosa –> mediX GL Ipertensione	Tutti gli uomini e le donne		A partire dai 18 anni A partire dai 40 anni	Ogni 3–5 anni Annualmente
	Con fattori di rischio e pressione alta normale		Dalla diagnosi dei FR o di pressione alta normale	Annualmente
	Per le donne in gravidanza		Dalla gravidanza	Ad ogni visita medica
Osteoporosi (densitometria)  –> mediX GL Osteoporosi	Nessuna raccomandazione generale per lo screening Donne: solo in caso di rischio specifico secondo il rischio di frattura a 10 anni aggiustato per l’età secondo FRAX		A partire dai 65 anni	Individualmente
Screening del diabete (HbA1c) –> mediX GL Diabete	Uomini e donne senza FR cardiovascolari		A partire dai 40 anni	Ogni 3 anni
	Adulti asintomatici obesi/in sovrappeso		A partire dai 35 anni	Ogni 3 anni
	Con FR cardiovascolari1		A partire dalla rivelazione	Ogni 1–3 anni a seconda dei FR
Screening del glaucoma (presso l’oculisto) mediX GL Malattie dell'occhio nelle curie primarie	Uomoni e donne senza FR		A partire dai 45–50 anni	Ogni 5 anni  (fino a 70 anni)
	Pazienti a rischio Anamnesi familiare positiva Ipertensione oculare (> 21 mmHg) Miopia (> –2 dpt) Ipermetropia (> +3 dpt) Terapia steroidea a lungo termine Malattie interne: apnea ostruttiva del sonno, ipotensione arteriosa persistente (< 90/60 mmHg)		A partire dai 30 anni	Individualmente
Vaccinazioni	Controllare lo stato di vaccinazione –> vedere il calendario di vaccinazione dell’UFSP, Factsheet vaccinazioni, LG Medicina delle migrazioni
Fattori di rischio comportamentali
Tabacco Alcol Uso di droghe Attività fisica Alimentazione Comportamento sessuale Equilibro vita-lavoro Tuberculosi tra migranti Violenza domestica	Tutti Tutti Tutti IMC > 25 kg/m2 e 1 FR cardiovas. IMC > 25 kg/m2 e 1 FR cardiovas. Populazione a rischio –> GL STI Tutti –> GL Medicina delle migrazioni		A partire dai 18 anni	Individualmente al check-up
Obesità			A partire dai 6 anni
Esposizione al sole	Neonati, bambini, adolescenti o i loro genitori (consulenza sull’esposizione ai raggi UV)
Le visualizzazioni o i box informativi dell'Harding Centre sui benefici e i rischi degli esami di controllo possono essere utili per consigliare i pazienti
1 Fattori di rischio cardiovascolare Ipertonia Dislipidemia IMC > 27 kg/m2, ev. > 23 kg/m2 se di origine asiatica IFG/o HbA1c 6,0–6,4 % nell‘anamnesi Anamnesi familiare positiva Stato dopo diabete gestazionale o peso del bambino alla nascita > 4’100 g Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)		2 Pazienti a rischio epatite B/C Uso corrente di droghe Promiscuità e MSM Tatuaggi o piercing che non sono stati applicati in modo sterile Riceventi di emoderivati primal del 1992 Donne incinte Persone sieropositive (Ex)detenuti Pazienti sottoposti a procedure mediche in paesi con igiene limitata Persone provenienti da paesi ad alta endemia

Nota: le raccomandazioni di EviPrev in materia di prevenzione basata sulle evidenze scientifiche sono disponibili qui.

 

 

2. Informazioni generali

2.1. Che cos’è il check-up?

• Il check-up è un esame generale periodico di persone che si sentono sane perché non hanno disturbi o sintomi. Quindi il check-up è un esame preventivo per le persone soggetivamente sane che si occupa principalmente della diagnosi precoce di malattie precedentemente non sintomatiche
• I test di screening possono far parte del check-up. L’obiettivo è quello di utilizzare test specifici per individuare le persone con determinate caratteristiche di rischio (57)
• Il check-up comprende anamnesi, esami clinici, test di laboratorio e altri esami strumentali. Gli esami da eseguire dipendono tra l’altro dall’anamnesi personale, dall’anamnesi familiare e dei fattori di rischio individuali. Il programma di base deve essere integrato secondo le necessità (vedi l’elenco dei controlli nel capitolo 1 e nei capitoli successivi).

I seguenti esami non sono di alcuna utilità

• Radiografia del torace regolare nei fumatori
• Esame delle urine
• Determinazione dei marcatori tumorali
• ECG a riposo, ECG da sforzo, ergometria (57)
• Ecografia addominale (eccetto AAA)
• Test di funzionalità polmonale (tranne che per aumentare la motivazione a smettere di fumare)
• Sonografia duplex carotidea (55)
• TC cardiaca „Calcium Score“ (63).
  
  

2.2. Il punto di vista del paziente

• Le persone asintomatiche che si presentano al consulto con la richiesta di un check-up cercano di essere rassicurate sul loro stato di salute. Spesso i pazienti hanno una motivazione particolare per il check-up. Coloro che si sottopongono regolarmente a un check-up sono convinti di fare qualcosa per la propria salute (2), soprattutto quando si tratta di esami strumentali (3)
• Molti pazienti si aspettano l’uso di moderne tecnologie mediche durante il check-up (4). Tuttavia, solo pochi di loro sono motivati dalla sola valutazione della propria salute (5). La maggior parte dei pazienti associa ad essi altri obiettivi e aspettative rispetto al medico (6). Le motivazioni reali rimangono inespresse finché non vengono chieste („agenda nascosta“) (7). Motivi frequenti per il check-up sono i disturbi d’ansia, il desiderio di cure preventive a seguito di gravi malattie di parenti stretti, la necessità di un test HIV – o anche disturbi concreti che vengono articolati solo se interpellati.

mediX raccomanda

• Nell’anamnesi si dovrebbe innanzitutto escludere o indagare un „agenda nascosta“.
  
  

2.3. Screening e consulenza sullo stile di vita

• Una consulenza elaborata sullo stile di vita con l’obiettivo di promuovere una dieta sana e l’attività fisica presuppone una selezione in base ai fattori di rischio cardiovascolare: i portatori di rischio possono generalmente beneficiare di interventi sullo stile di vita (–> USPSTF, grado di raccomandazione B). Per i pazienti senza fattori di rischio si decide individualmente se sia utile una consulenza dettagliata (USPSTF, grado di raccomandazione C).

 

3. Esami preventivi dei fattori di rischio/delle malattie cardiovascolari

3.1. Misurazione della pressione arteriosa

Premessa

• L’ipertensione è uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare. Un trattamento efficace dell’ipertensione significa un intervento preventivo che può ridurre significativamente la morbilità e la mortalità cardiovascolare (–> mediX GL Ipertensione).

mediX raccomanda

• La misurazione della pressione arteriosa è raccomandata come screening dell'ipertensione in tutti gli adulti di età compresa tra i 18 e i 40 anni a intervalli di 3–5 anni, in caso di fattori di rischio preesistenti (in particolare l'obesità) e in generale dai 40 anni controlli annuali della pressione arteriosa (se non viene effettuata la misurazione a domicilio) (-> USPSTF).
  
  

3.2. Determinazione dell‘IMC

Premessa

• L‘USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) suggerisce di monitorare regolarmente l’altezza e il peso e di calcolare l’IMC per l’obesità (IMC > 30 kg/m²), ma solo in combinazione con una consulenza per la perdita di peso (8). Tuttavia, solo pochissime persone riescono a perdere peso a lungo termine. Non è stato dimostrato che ciò riduca la morbilità e la mortalità in base all’obesità. La consulenza sull’obesità può tuttavia avere un impatto positivo su altri fattori di rischio cardiovascolare, come l’iperlipidemia, l’ipertensione e il controllo glicemico nel diabete di tipo 2, e quindi sullo stato di salute del paziente obeso.
  Note: l’IMC è solo una misura molto grossolana della massa grassa corporea, con un rapporto di correlazione tra 0,4 e 0,7. L’IMC da solo non è un buon indicatore del rischio per la salute nelle persone in sovrappeso (da 25 a 29,9 kg/m²) e non giustifica da solo una raccomandazione di riduzione del peso. I fattori di rischio concomitanti devono sempre essere presi in considerazione e l’indicazione al trattamento deve dipendere dal rischio complessivo (9).
  Nota: le persone in sovrappeso hanno un rischio maggiore per alcune malattie e un rischio ridotto o invariato per altre (10). La circonferenza vita ha un valore informativo maggiore per il rischio metabolico e cardiovascolare rispetto all’IMC nella categoria IMC 25 a 29,9 (9).

mediX raccomanda

• L’IMC dovrebbe essere misurato nelle persone obese se si intende di ridurre il peso, e successivamente monitorato con una procedura concordante con il paziente (ad es. perdere 1 kg al mese o fare più escercizio fisico).
  
  

3.3. Misurazione del colesterolo

Premessa

• Il colesterolo ematico cronicamente elevato è un fattore di rischio per CHD, infarto miocardico e apoplessia. A seconda del rischio individuale, la terapia ipocolesterolemizzante con statine può ridurre gli eventi cardiovascolari.

mediX raccomanda

• Determinare il C totale, l‘HDL-C, l‘LDL-C e i trigliceridi
  • Per gli uomini asintomatici > 40 anni, donne > 50 anni o in postmenopausa
• Valutazione del rischio ogni 5 anni per il basso rischio, ogni 2–5 anni per il rischio intermedio
  • Lo screening non è più necessario nei pazienti > 75 anni
  • In presenza di altri fattori di rischio cardiovascolari o di un’anamnesi familiare di malattia cardiovascolare frequente o precoce, è opportuno effettuare lo screening del colesterolo, indipendente dall’età. (–> per i detagli si veda mediX GL Iperlipidemia, 2020). Raccomandazioni attuali per la prevenzione con statine –> USPSTF.
    
    

3.4. Misurazione della glicemia 

Premessa

• Il 3–4 % della popolazione svizzera soffre di diabete di tipo 2. La malattia ha una lunga fase preclinica e spesso viene notata solo in ritardo
• Un buon controllo della glicemia con valori di HbA1c pari o inferiori al 7 % può ritardare o prevenire la comparsa di danni microvascolari
• Il beneficio dello screening della glicemia è stato dimostrato nei pazienti in sovrappeso/obesi e in quelli con fattori di rischio (vedi sotto) (11, 42). Per le persone normopeso senza FR non esiste finora una chiara prova di beneficio (42).

mediX raccomanda

• Screening del diabete per tutte le persone di età pari o superiore a 40 anni ogni 3 anni
• Nei pazienti con un rischio cardiovascolare aumentato ogni 1–3 anni
• Novita: in linea con la U.S. Preventive Services Task Force si raccomanda lo screening del (pre)diabete* in tutti gli adulti sovrappeso o obesi tra 35 e 70 anni (ogni 3 Jahre)

  * prediabete HbA1c: 5,7–6,4

• Novita: per lo screening del diabete, la glicemia a digiuno deve essere determinata solo nei pazienti per i quali la determinazione dell’HbA1c non è sufficientemente affidabile. Per i dettagli vedi mediX Guideline Diabetes mellitus.
  
  

3.5. Screening dell’aneurisma dell’aorta addominale  

Premessa

• Secondo gli studi di screening ecografico, la prevalenza dell’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) è di circa il 4–9 % negli uomini e l’1 % nelle donne. La prevalenza di un AAA > 5,0 cm a rischio di rottura è stimata allo 0,5 % negli uomini di età 50 a 79 anni
• La letalità complessiva dei AAA rotti è > 90 %, quindi la prognosi è molto sfavorevole. Al contrario, la letalità perioperatoria è solo dell’1–2 % per la terapia endovascolare elettiva e tra il 2 e 5 % per la sostituzione aortica aperta. Poiché la AAA può essere diagnosticata in modo semplice, affidabile e poco costoso con un esame ecografico (sensibilità 95 %, specificità 99 %), si raccomanda uno screening ecografico una tantum (13). L‘NNS (number needed to screen) per la prevenzione della morte correlata alla malattia è riportato a 380 (14).

mediX raccomanda

• Negli uomini di età pari o superiore a 65 anni che presenatano fattori di rischio: fumatori o ex-fumatori, pazienti con una storia familiare (riguarda il 10–20 % di tutti i AAA), ipertensione non controllata, grave malattia vascolare (ad es. AOP, CHD)
• Le donne che non hanno mai fumato non dovrebbero essere sottoposte a screening per AAA
• Per le donne che fumano o hanno fumato, non è attualmente possibile formulare una raccomandazione chiara. Probabilmente, il loro rischio non è più elevato a quello degli uomini che non hanno mai fumato (13)
• Si veda anche mediX Guideline Aneurisma dell’aorta addominale.

 

4. Esame di prevenzione per la diagnosi precoce dei tumori maligni

• In generale, si tratta di prevenzione secondaria. Finché il tumore è ancora in fase preliminare, come nel caso dei polipi del colon, della displasia epiteliale nello striscio cervicale o dei nevi displastici, si può parlare anche di prevenzione primaria
• Prima di decidere di sottoporre il paziente all’esame di screening, lui deve essere informato sul significato dei risultati positivi e negativi e sulle misure che potrebbero rendersi necessarie (ad es. biopsie), nonché sulle opzioni di trattamento e sui loro rischi.
  
  

4.1. Carcinoma cervicale: Pap test, test HPV

Premessa

I fattori di rischio per il carcinoma cervicale sono

• L’inizio precoce dei rapporti sessuali, i frequenti cambi di partner e i rapporti sessuali non protetti favoriscono la trasmissione del papilloma virus umano (HPV), responsabile della maggior parte dei carcinomi cervicali
• Le fumatrici infettate da HPV hanno un rischio maggiore di ammalarsi di cancro dell’utero rispetto alle non fumatrici con gli stessi tipi aggressivi di HPV 16 e 18, responsabili del 70 % dei tumori del collo dell’utero
• Il rischio di infezione da HPV può essere ridotto con l’uso del preservativo, ma non esiste una protezione completa
• Lo striscio cervicale con successiva colorazione di Papanicolaou ed esame citologico si è dimostrato un metodo di screening efficace per la diagnosi precoce del carcinoma cervicale a cellule squamose. Lo screening e l’intervento terapeutico in caso di risultato positivo riducono l’incidenza di questo tipo di carcinoma cervicale più comune del 20–60 %
• I calcoli effettuati in Germania hanno mostrato quanto segue: lo screening previene circa 3 decessi e 25 casi di cancro del collo dell’utero all’anno e per 100’000 donne. Questo dato si confronta con circa 39'000 Pap test, 1'200 risultati necessitando dei chiarimenti e 330 convalescenze per il trattamento della displasia cervicale (15)
• Lo screening con il test HPV ha una sensibilità maggiore rispetto all’esame citologico (Pap test), ma è meno specifico (mediX scheda informativa Screening per il cancro cervicale). L’SGGG raccomanda il test HPV come alternativa al Pap test ogni 3 anni a partire dai 30 anni, a condizione che i costi siano coperti dalle casse malattia (ancora in sospeso) (52). La Società svizzera di citologia (SGZ) invece segnala „notevoli costi aggiuntivi, un aumento di accertamenti non neccessari e un potenziale sovratrattamento” se il test HPV viene utilizzato in conseguenza. Secondo la SGZ, l’efficienza dei costi è data solo da intervalli di test HPV di almeno 5 anni (53)
• Novita: il co-testing con Pap test e HPV test è ora raccomandato anche per le persone di età superiore ai 30 anni (–> Eviprev), anche se non è stato ancora ampiamente implementato a causa del fatto che il test HPV non è (ancora) coperto dall'assicurazione sanitaria.

mediX raccomanda

• Il Pap test cervicale è raccomandato come screening di routine per ogni donna a partire dall’età di 21 anni e poi ogni 3 anni fino all’età di 70 anni. Questo vale anche per le donne vaccinate contro l’HPV. In alternativa, la sierologia HPV può essere effettuata a partire dai 30 anni
• Attualmente, i costi del test HPV nello screening primario non sono coperti dall’assicurazione di base. Fino a quando i costi non saranno coperti, continuamo quindi a raccomandare lo screening con Pap test.  
   

4.2. Carcinoma mammario: palpazione del seno, mammografia

Premessa

• Molti fattori di rischio per il carcinoma mammario sono inevitabili, come una storia familiare di cancro al seno, il mancinismo o una precedente esposizione a radiazioni. I rischi legati allo stile di vita sono diversi. Il rischio aumenta con il consumo cronico di sigarette. Anche il consumo quotidiano di alcol per molti anni è un fattore di rischio, e le donne in sovrappeso hanno una probabilità 2,5 volte maggiore di sviluppare la malattia rispetto alle donne di peso normale.

Palpazione del seno (autopalpazione)

• La maggior parte dei tumori al seno viene scoperta dalle donne stesse attraverso la palpazione. Solo uno si rivela maligno, ma sarà già troppo grande per una prognosi favorevole. L’autoesame manuale del seno attraverso la palpazione sistematica dopo un’adeguata formazione è raccomandato, ma non riduce la mortalità (16). Questo vale anche per la palpazione del seno da parte del medico. Tuttavia, alcuni studi dimostrano che il carcinoma mammario viene talvolta individuato in uno stadio più precoce se la palpazione viene eseguita correttamente („down staging“) (60)
• Nonostante le prove discutabili, alcune donne traggono beneficio dalla palpazione regolare del seno: la consapevolezza del proprio corpo viene favorita e le donne si assumono la responsabilità della propria salute. Per altre donne, invece, la raccomandazione di un’autopalpazione regolare può innanzitutto suscitare timori e un’esagerata cura da sé.

Screening mammografico

• Lo screening mammografico rimane controverso, ma attualmente è ancora il modo migliore per individuare il carcinoma mammario nella forma preinvasiva o nello stadio invasivo precoce in un’ampia popolazione in cui il tasso di sopravvivenza a 5 anni con una terapia adeguata è superiore al 90 % (17). Lo stato attuale delle conoscenze può essere riassunto come segue
• E controverso se lo screening mammografico regolare possa ridurre la mortalità per cancro al seno, per lo più solo minimamente a seconda dello studio (16, 17, 18, 61, 62): per ogni 1’000 donne che si sottopongono a una mammografia ogni 2 anni (per un periodo di almeno 10 anni) tra i 50 e i 69 anni, 1 donna può essere salvata dalla morte per cancro al seno. La riduzione del rischio assoluto è dello 0,05 %. Se si utilizzano solo studi randomizzati ottimali, non si può riscontrare alcun beneficio in termini di sopravvivenza per le donne partecipanti
• Il piccolo beneficio dello screening mammografico è compensato da alcuni svantaggi, soprattutto il gran numero di risultati falsi positivi che possono essere ridotti solo in parte da standard di qualità elevati. Le conseguenze sono biopsie ingiustificate, dello stress psicologico inutile e talvolta anche di trattamenti non necessari (17, 18)
• Alle donne a rischio aumentato (due casi di carcinoma mammario nella famiglia diretta, gene noto del tumore al seno) è raccomandato lo screening mammografico ogni 2 anni a partire dai 40 anni, nel caso di una mutazione BRCA1/BRCA2 nota già (al più tardi) a partire dai 30 anni.

mediX raccomanda

• Non è possibile fornire una raccomandazione generale per lo screening mammografico alle donne geneticamente non gravide, visti i bassi benefici e i potenziali svantaggi
• Le donne dovrebbero essere informate in mode approfondito sui benefici e gli svantaggi (il dossier mediX della salute „Diagnosi precoce del tumore al seno“ e il box informativo dell'Harding Centre possono supportare l’educazione)
• Lo screening mammografico regolare è raccomandato alle donne con una storia familiare di rischio aumentato di cancro al seno.
  
  

4.3. Carcinoma della prostata: determinazione del PSA, palpazione rettale

Premessa

• Il primo fattore di rischio per il cancro alla prostata è l’età. Il rischio di ammalarsi aumenta anche con il numero di parenti diretti (padre, fratelli) colpiti dalla malattia (19).

Screening del PSA

• Non è ancora stata fornita l’evidenza che lo screening del PSA a livello della popolazione possa prolungare la sopravvivenza specifica della malattia (20, 21, 25, 46, 69)
• Lo studio ERSPC ha rivelato una riduzione del 20 % della mortalità per cancro alla prostata con lo screening del PSA (22). Il rischio individuale di morire per cancro alla prostata si riduce così dal 3 % (senza screening) al 2,4 % (tempo mediano di osservazione: 9 anni); in una sottocoorte dello studio ERSPC, dopo 14 anni di follow-up, è stato determinato un beneficio significativo dello screening sulla sopravvivenza tumore-specifica, ma non sulla sopravvivenza globale (24)
• I risultati dello studio PLCO non hanno mostrato una riduzione della mortalità grazie allo screening del PSA. Tuttavia, in questo caso il tempo di osservazione era più breve e inoltre il PSA era stato determinato anche in molti uomini del gruppo di controllo (23). Uno studio a lungo termine di 20 anni su una coorte di una regione in Svezia non ha mostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza dallo screening regolare del PSA (25)
• Aggiornamento 04/2024: Sono stati recentemente pubblicati i tassi di mortalità a 15 anni dello studio CAP che ha coinvolto più di 400’000 uomini. La partecipazione allo screening del PSA non ha modificato la mortalità complessiva (69), la mortalità per cancro alla prostata era modificata dello 0,69 %
• Il piccolo beneficio dello screening del PSA negli uomini senza un rischio elevato continua a essere compensato da gravi svantaggi: un elevato numero di sovradiagnosi (30–50 %), successive complicazioni da biopsie e inutile ansia tra i pazienti
• I metodi di screening avanzati, tra cui la risonanza magnetica e i pannelli delle callicreine, non sono procedure standard (73, 74). Non è ancora stato dimostrato che possano contribuire a ridurre la mortalità (71, 72). Ciò vale anche per l'uso di test genetici (punteggio di rischio di Stoccolma-3) (per maggiori dettagli, consultare il NICE).

Esame rettale digitale

• Non c’è evidenza che l’esame rettale digitale possa prolungare la vita. La sola palpazione rileva solo una piccola percentuale di carcinomi, e la maggior parte dei quali è già in fase avanzata (47). Tuttavia, l’esame rettale digitale può essere utile anche per individuare le emorroidi e il cancro del retto.

mediX raccomanda

• Lo test PSA non è raccomandato come test di screening per gli uomini senza rischio geneticamente aumentato e quindi non dovrebbe essere offerto attivamente.
  Nota: i pazienti con sintomi di minzione ostruttiva non hanno un rischio aumentato di cancro alla prostata e non sono quindi candidati per lo screening del PSA. Se si pianifica un intervento per un'ostruzione della prostata, tuttavia, il PSA dovrebbe essere determinato in anticipo, poiché il metodo chirurgico può essere adattato di conseguenza in caso di carcinoma prostatico
• Il test PSA può essere eseguito se il paziente desidera di farlo e se è disposto ad accettare ulteriori indagini (ecografia e biopsia) ed eventualmente una terapia
• Il Riquadro informativo di Harding e l‘opuscolo Diagnosi precoce del cancro della prostata – informazioni per gli uomini possono essere utili per l’informazione
  Gli intervalli di screening raccomandati variano. Nella letteratura attuale, c'è una tendenza verso intervalli più lunghi (75)
  Gli intervalli possono essere determinati in base al valore di PSA misurato
  Per un valore di PSA ≤ 1 ng/ml –> ripetere il test dopo 8 anni se lo si desidera
  Per un valore di PSA ≥ 1–2 ng/ml  –> ripetere il test dopo 2 anni
  Per un valore di PSA 2–4 ng/ml  –> ripetere il test annualmente
• L’esame rettale digitale non è adatto per la diagnosi precoce.
  
  

4.4. Melanoma: ispezione della pelle

Premessa

• In Svizzera, incidenza più alta d’Europa: ♂ 26,8/100'000/anni, ︎♀ 25,4/100’000/anni
• Sebbene la pelle sia facilmente accessibile e le alterazioni sospette di principio facile da rilevare, ad oggi non è possibile formulare alcuna raccomandazione basata sull’evidenza riguardando i benefici e i rischi dello screening del cancro della pelle mediante esame di tutto il corpo (27)
• Pazienti che presentano reperti cutanei evidenti o mutevoli dovrebbero essere visitati da un medico. Questo vale in particolare per i nei con le seguenti caratteristiche (26)

Regola ABCD…
A: Asimmetria (deviazione dalla forma rotonda o ovale)
B: Bordo (bordo irregolare o sfumato)
C: Colore (vari gradi di colorazione)
D: Diametro superiore a 6 mm 
E: Aree rialzate su una base piatta (recentemente emerse).

mediX raccomanda

• Non c’è una raccomandazione generale per lo screening. I reperti cutanei che cambiano devono essere mostrati al medico. Per le persone che hanno molti nevi, dei controlli regolari sono raccomandati.
  
  

4.5. Carcinoma del colon: ricerca del sangue occulto nelle feci, colonscopia

Premessa

• Il cancro intestinale o carcinoma del colon è comune: 4’500 nuovi casi all‘anno (in Svizzera), prevalenza nell’arco della vita: 3,7 % (donne) – 6 % (uomini); il rischio di cancro intestinale aumenta significativamente a partire dai 50 anni (–> NICER)
• I carcinomi colorettali (CCR) si sviluppano lentamente. Il 90 % si sviluppa da adenomi, per lo più sotta forma di polipi. La carcinogenesi latente con una durata in media di 10 anni offre buone possibilità di diagnosi precoce prima delle metastasi e quindi di cura
• Lo screening del carcinoma del colon è raccomandato da società professionali nazionali e internazionali.

⇒ Sono disponibili due metodi di screening: il test del sangue occulto e la colonscopia.

Test immunologico delle feci

• I carcinomi del colon-retto causano emorragie occulte che possono essere rilevate con i test delle feci. Possono essere rilevati mediante test immunologici quantitativi delle feci/FIT (Fecal Immunochemical Tests)
• Il miglior test convalidato è il sensore OC, l’unico offerto in Svizzera (costo presso Analytica: CHF 40.– più spese d’ordinazione CHF 21.60; cons. più prelievo di sangue più esame: circa CHF 125.– in totale)
• La specificità del FIT è > 90 % (28), la sensibilità di un singolo test FIT per l’individuazione del carcinoma colorettale è del 70–80 % e del 20–40 % per adenomi avanzati; tuttavia, la sensibilità limitata aumenta significativamente dopo diversi cicli di test (51, 64)
• La disponibilità nella popolazione a partecipare a un programma di test FIT è significativamente più alta rispetto allo screening con colonscopia (51, 65, 66)
• Uno studio di screening comparativo (FIT vs. sigmoidoscopia vs. colonscopia) a dimostrato che dopo 4 cicli di test il FIT ha individuato un numero di carcinomi pari a quello della colonscopia e anche un numero maggiore di adenomi avanzati (nell’analisi intention-to-screen) (51)
• I risultati degli studi attualmente in corso sul confronto diretto tra FIT e colonscopia non sono ancora disponibili (CONFIRM, COLONPREV, SCREESCO)

⇒ Conclusione: il sensore OC è oggi raccomandato come alternativa equivalente alla colonscopia (56) (–> vedi anche ASCO, USPSTF, ESGE) – a 2 condizioni

• Vi è la volontà di ripetere il test ogni 2 anni  
• Un test delle feci positivo richiede sempre un chiarimento colonscopico!

Colonoscopia (29–34)

• La colonscopia non solo rileva i carcinomi, ma identifica e rimuove anche i polipi esistenti. Vantaggio: intervento diagnostico e terapeutico. Molti di questi polipi sono benigni, ma gli adenomi avanzati hanno un rischio di degenerazione del 3–11 %
• Il beneficio della colonscopia come misura di rilevamento precoce del carcinoma colon-rettale è considerato comprovato sulla base di ampi studi di coorte (colonscopia) e di studi randomizzati e controllati (sigmoidoscopia)
• La sensibilità dello screening con colonscopia per l’individuazione del carcinoma del colon e anche degli adenomi avanzati è di circa 95 % (35), ma è fortemente dipendente dall’esaminatore (la velocità di retrazione durante l’endoscopia è fondamentale per il tasso di individuazione)
• I benefici dello screening con colonscopia: a seconda dello studio o del disegno dello studio, la mortalità tumore-specifica può essere ridotta fino al 60–80 %, seconda le analisi della U.S. Preventive Services Task Force circa del 26 % (35); i tassi di incidenza del carcinoma colorettale sono ridotti del 22–58 % (33–35). L’unico studio randomizzato e controllato sullo screening colonscopico (NordICC) ha mostrato solo un moderato beneficio nell’analisi intention-to-screen: riduzione dell’incidenza di carcinoma colorettale del 18 %, riduzione della mortalità per carcinoma colorettale del 10 % (non significativo). Nella valutazione dei soggetti effetivamente sottoposti a screening (analisi per protocollo), il beneficio atteso è stato confermato: 31 % di riduzione dell’incidenza di carcinoma colorettale, 50 % di riduzione della mortalità (67, 68). Per la discussione dello studio vedi anche AGA und ASGE 
• Le complicazioni gravi sono rare. Su 10‘000 colonscopie si possono prevedere 3 perforazioni intestinali e 15 emorragie maggiori (35).

mediX raccomanda

• Il test immunologico delle feci e la colonscopia sono equivalenti in termini di riduzione della morbilità e la mortalità associate al cancro del intestiono se eseguiti correttamente e agli intervalli raccomandati
• Dovrebbero essere offerte entrambe le opzioni dello screening e spiegati i vantaggi e svantaggi agli uomini e donne di età superiore ai 50 anni
• Se il test immunologico delle feci (FIT) non dà risultati, l’esame deve essere ripetuto ogni 2 anni (richiamo) per garantire un beneficio sufficiente
• Se la colonscopia non dà risultati, l’esame deve essere ripetuto dopo 10 anni (fino a 75 anni)
• Per le persone con una storia familiare di cancro del testino o con un’anamnesi gastrointestinale, si applicano raccomandazioni diversi dalla popolazione normale (vedi la tabella 1).

Tabella1: Intervalli di screening per il carcinoma colorettale in caso di rischio moderato o aumentato

Rischio moderato di carcinoma colorettale
Screening nella popolazione asintomatica  (75 % della popolazione)	Test delli feci FIT (ad es. sensore OC) ogni 2 anni o Colonscopia ogni 10 anni
Rischio aumentato di carcinoma colorettale
Carcinoma/adenoma in almeno 1 parente diretto prima dei 60 anni	Colonscopia a partire dai 40 anni o 10 anni prima dell‘età di insorgenza della malattia del parente – ogni 5 anni
CCR ereditario nella famiglia (FAP/polyposis adenomatosa familiare, sindrome di Lynch)	Test genetici molecolari predditivi, screening endoscopico stratificato per il rischio, per i dettagli vedi S3-LL KRK (cap. 5.2.)
Colite ulcerosa/malattia di Crohn da 8–10 anni	Colonscopia indidualmente ogni 1 a 3 anni

⇒ I pazienti a cui sono stati rimosso adenomi/polipi devono essere seguiti. Gli intervalli delle colonscopie di sorveglianza dopo la polipectomia colonscopica e la terapia del CCR sono stati rivisti nel 2022

• Polipi a basso rischio –> colonscopia dopo 10 anni
• Polipi ad alto rischio –> colonscopia di sorveglianza dopo 3 anni

Per i dettagli, consultare le Raccomandazioni di consenso della Società Svizzera di Gastroenterolgia (SGG)!

4.6. Cancro al polmone: CT a bassa dose (LDCT)

Premessa

• Un decesso su 20 in Svizzera è dovuto al cancro al polmone (prima causa di morte per cancro)
• I sintomi nei fasi iniziali sono per lo più aspecifici, il cancro al polmone viene spesso rilevato solo in fase avanzata, con speranza di guarigione molto bassa (Società Svizzera di Pneumologia)
• I studi randomizzati controllati dimostrano che la mortalità per cancro al polmone può essere ridotta con uno screening annuale con TC a bassa dose in pazienti ad alto rischio (57, 58, 59)
• Dal 2021, la U.S. Preventive Services Task Force raccomanda lo screening annuale per i seguenti pazienti
  • Fumatori tra 50 e 80 anni con un’anamnesi di fumo (20 anni x 20 sigarette/giorno) che fumano attualmente o che hanno smesso di fumare negli ultimi 15 anni
• Il Swiss Cancer Screening Committee/Comitato svizzero per lo screening del cancro raccomanda lo screening con LDCT ai pazienti a rischio nell’ambito di un programma di screening organizzato. Il programma definisce i protocolli radiologici e le valutazioni standardizzate, che differiscono dalle normali TC polmonari. Questi centri partecipano a studi di controllo di qualità e di coorte predefiniti, a differenza degli istituti di radiologia non partecipanti  
• I pazienti a rischio sono fumatori o ex-fumatori di età pari o superiore a 55 anni. Non sono ancora disponibili dettagli sull’organizzazione e l’attuazione del programma. E disponibile uno studio di fattibilità (–> Swiss Medical Weekly, 2022)
• Si vuol considerare diversi aspetti critici
  • Il Number Needed to Screen (NNS) è 133 in 10 anni per prevenire un decesso per cancro al polmone (59)
  • Il Number Needed to Harm è difficile da calcolare –> con 180 su 10‘000 screening, risultati falsi positivi con ulteriori chiarimenti (invasivi) (ad es. biopsie), stress psicologico, possibili danni oncologici da radiazioni
  • La maggior parte degli studi rilevanti è stata eseguita da centri universitari in un setting di studio (trasferibilità alle condizione quotidiane?)
  • Un'analisi retrospettiva condotta negli Stati Uniti mostra che i risultati falsi positivi sono comuni. La diagnostica invasiva (ad es. la broncoscopia), provocata da risultati sospetti, ha portato a complicazioni in circa il 30 % dei casi (74).

mediX raccomanda

• Lo screening con TC a bassa dose è raccomandato ai pazienti a rischio esclusivamente nell’ambito di un programma organizzato presso i centri, attualmente in fase di sviluppo in Svizzera
• Lo screening LD-CT è attualmente un servizio a autopagamento.

 

5. Osteoporosi: quando l‘osteodensitometria?

Premessa

• Lo screening osteodensitometrico non riguarda semplicemente la diagnosi precoce dell’osteoporosi con il successivo trattamento per ridurre al minimo il rischio di fratture, bensi la decisione a quale livello di rischio individuale di frattura si debba iniziare l’intervento terapeutico per prevenire le prime o le successive fratture osteoporotiche (–> mediX LG Osteoporose)
• Prima di iniziare un trattamento con bisfosfonati, un osteodensitometria è obbligatorio. Dall’altra parte, la densitometria ossea è utile solo se i pazienti sono disposti ad accettare le consguenze terapeutiche
• L’indicazione terapeutica viene solitamente anche data se una frattura si è già verificata spontaneamente o dopo un trauma minore.

mediX raccomanda

• Nessuno screening generale per l’osteoporosi
• Per le donne: solo in caso di costellazione di rischio specifico secondo il rischio di frattura a 10 anni aggiustato per età secondo FRAX.

Indicazione per la densitometria senza evento di frattura

• Donne a partire da 65 anni se il rischio di frattura a 10 anni, corretto per l’età nel calcolo FRAX (FRAX Calcolatore del rischio – possibile anche senza densitometria), è superiore alla soglia % specificata (raccomandazioni dell’Associazione svizzera contro l'osteoporosi ASCO/SVGO 2020) o se sono presenti determinati fattori di rischio che avrebbero conseguenze terapeutiche
• I fattori di rischio per l’osteoporosi sono
  • Menopausa precoce, anamnesi familiare positiva, immobilità, fumo, sottopeso
  • Associati a determinante malattie: malattie infiammatorie croniche intestinali, malattie epatiche e renali croniche, artrite reumatoide, anoressia nervosa, celiaca, ipogonadismo, iperparatiroidismo, carenza di vitamina D.

Indicazione per la densitometria con evento di frattura in donne > 65 anni

• Fratture da fatica che non possone essere spiegate da un’attività ecessiva
• Fratture da fatica ricorrenti
• Osteoporosi familiare
• Steroidi (> 5 mg di prednisone > 3 mesi)
• Disturbi alimentari.

Nota: l’utitlità della densitometria e il trattamento negli uomini (oltre i 70 anni) deve essere valutata caso per caso.

 

6. Screening del glaucoma: utile o no?

Premessa

• Il termine glaucoma viene utilizzato per descrivere le malattie oculari caratterizate da danni specifici alla testa del nervo ottico, alle fibre nervose del nervo ottico e alle cellule ganglionari della retina
• Il glaucoma viene definito indipendentemente dalla pressione intraoculare sulla base di alterazioni del disco ottico o delle fibre nervose e di eventuali perdite del campo visivo. L’aumento della pressione intraoculare (IOP) è solo uno dei numerosi fattori di rischio. Può anche essere presente senza segni morfologici o funzionali di glaucoma (ipertensione oculare, OHT). Nel 25–50 % dei pazienti con atrofia glaucomatosa del nervo ottico non è presente una pressione intraoculare elevata (glaucoma a pressione normale)
• Il glaucoma diventa più comune con l’aumentare dell’età. La prevalenza nel gruppo di età 50–64 anni è dell’1 %, tra i 65–79 anni 2,9 %, negli ultraottantenni 5,3 %. Il più comune è il glaucoma cronico primario ad angolo aperto. Il glaucoma viene notato dal paziente solo in fase avanzata, e i danni che si sono verificati sono già irreversibili. Ciò solleva la questione dello screening. Esistono prove evidenti che ad esempio la riduzione topica della pressione intraoculare riduce il rischio di glaucoma nei pazienti con pressione intraoculare elevata (NNT: circa 12 per prevenire il glaucoma ad angolo aperto in 5 anni) (37)
• Tuttavia, in assenza di studi di intervento con endpoint clinico, rimane aperto se e in che misura la vista e la qualità della vita migliorino grazie allo screening del glaucoma e al trattamento precoce e quanto debba essere stimato il danno potenziale del trattamento. La U.S. Preventive Services Task Force non ha quindi ancora formulato una raccomandazione a favore o contro lo screening (un aggiornamento è attualmente in corso). Anche il Comitato Federale Congiunto tedesco ritiene che il beneficio non sia provato (38)
• In una revisione, gli specialisti tedeschi del glaucoma concludono che uno screening sensibile e specifico del glaucoma è per principio possibile se, tra l’altro, i pazienti a rischio vengono identificati sulla base dell’età e della storia familiare (39, 40). Dall’altra parte, confermano che al momento non è possibile una chiara raccomandazione per una singola procedura o per esami di screening combinati
• Le società oftalmologiche internazionali raccomandano da tempo lo screening oftalmologico (compresi fondoscopia, test della funzione visiva, tonometria ad applanazione). La Società Oftalmologica Tedesca (DOG) raccomanda lo screening ogni 3 anni a partire dai 40 anni e ogni 1 a 2 anni a partire dai 65 anni o più frequentemente in caso di fattori di rischio. Però, l’evidenza degli studi è ancora classificata come bassa (39). Secondo la DOG, il rischio aumenta soprattutto in caso di anamnesi familiare positiva, ma anche in caso di pressione arteriosa bassa, ipertensione di grado elevato, miopia grave e terapia steroidea a lungo termine
• La Società Svizzera di Oftalmologia SOG/SSO non ha pubblicato alcuna linea guida sul glaucoma, ma su un sito web rivolto ai pazienti raccomanda quanto segue: controlli oftalmologici per tutte le persone a partire dai 40 anni ogni 3 anni, a partire dai 50 anni ogni 2 anni, a partire dai 60 anni ogni anno (41).

mediX raccomanda

• Un programma di screening del glaucoma per i pazienti asintomatici non è basato sull’evidenza (vedi sopra). Tuttavia, uno screening moderato e mirato del glaucoma ci sembra ragionevole in termini di salute individuale. Raccomandiamo i seguenti intervalli di screening
  • Per i pazienti asintomatici senza fattori di rischio di età tra 45 e 50 anni ogni 5 anni fino ai 70 anni
  • Per i pazienti asintomatici con fattori di rischio** (FR) noti: a partire dai 30 anni o quando i FR diventano noti, successivamente in base alla valutazione del rischio oftalmologico.

** Fattori di rischio moderato e aumento per il glaucoma ·     Anamnesi familiare positiva (parente diretto di 1° o 2° grado con neuropatia ottica correlata al glaucoma, cioè danno comprovato al nervo ottico. Non contano i colliri per ridurre la pressione o la cecità irreversibile inspiegabile di un familiare (parente diretto di 1° o 2° grado) ·     Miopia (> –2 diottrie) –> sindrome da dispersione del pigmento e rischio aggiuntivo di distacco della retina e degenerazione maculare miopica   ·     Ipermetropia (> +3 diottrie) –> glaucoma ad angolo stretto  ·     Ipertensione oculare (pressione intraoculare > 21 mmHg, anche misurata dal ottico) ·     Terapia corticosteroidea a lungo termine ·     Fattori di rischio nel contesto del glaucoma a pressione normale: ipotensione arteriosa (< 90/60 mmHg), storia di sport di resistenza eccessivo o professionale, apnea ostruttiva del sonno moderata o grave

7. Screening dell’epatite B e C

Epatite B

Situazione iniziale

• Nel 2021 sono stati segnalati in totale 1’032 casi nuovi di epatite B, il che rappresenta una diminuzione dell’ 8 % rispetto al 2020
• In Svizzera, circa lo 0,5 % della popolazione è infettata dal virus dell’epatite B. Il numero di segnalazioni di persone affette da epatite B acuta ha una tendenza alla diminuzione, con circa 40 nuovi casi segnalati all’anno
• L‘epatite B è altamente contagiosa, ma nel 96 % dei casi segnalati la via di trasmissione è sconosciuta fin’ora
• Le nuove infezioni da epatite B sono dovute principalmente a infezioni in paesi ad alta prevalenza
• Vedi anche UFSP.

Raccomandzioni per lo screening

• Tutte le persone con luogo di nascita Asia/Africa/Balcani una volta sierologia dell’epatite B con anti-HBc IgG/IgM, HBsAG e anti-HBs. Se negativo –> vaccinare, se positivo –> chiarire la necessità di terapia e di follow-up
• Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte almeno allo screening per l’HBsAG. Questo rilevamento dimostra l’infezione da epatite B e richiede una valutazione personalizzata durante la gravidanza e sempre una profilassi per il neonato alla nascità
• Vedi anche mediX GL Epatite
  
  

Epatite C

Situazione iniziale

• In Svizzera, ci sono circa 40‘000 persone con un’infezione cronica da epatite C. Un terzo non è consapevole della propria malattia
• Il trattamento è molto efficace (circa il 95 % di successo) e dovrebbe essere effettuato il prima possibile

Raccomandazioni per lo screening (54)

• Uno screening per l’epatite mediante un test di screening degli anticorpi dovrebbe essere eseguito nei seguenti gruppi a rischio (una tantum o più volte, dipendente dal comportamento a rischio)
  • Uso corrente di droghe
  • Pazienti con tatuaggi o piercing non applicati in modo sterile
  • Destinatari di emoderivati prima del 1992
  • Donne incinte
  • Persone sieropositive
  • (Ex)detenuti
  • Pazienti sottoposti a procedure mediche in paesi con igiene limitata
  • Persone da paesi ad alta endemia.

Inoltre

• Persone nate tra il 1950 e il 1985. Anche gli immigranti di prima generazione dall’Italia e la Spagna di età superiore ai 60 anni sono particolarmente colpiti dall’epatite C e quindi dovrebbero essere osservati con cura.

Procedura

• Test di screening anticorpale per l‘epatite C
  • Se il risultato è positivo, è necessario effettuare una conferma (test PCR per l’HCV-RNA)
  • Nel caso di test PCR negativo, si tratta probabilmente di un’infezione precedente che è stata curata o trattata. Nel caso di test PCR positivo è presente un’infezione da epatite C attiva.
• Per ulteriori procedure, l’indicazione per la terapia e la collaborazione con lo specialista, vedere HepCare
• Vedi anche mediX GL Epatite.

Attuale: raccomandazioni per le persone in cerca di protezione dall’Ucraina  

• Sulla base di queste linee guida e delle raccomandazioni del „European Centre for Disease Prevention and Control“ (ECDC), a tutte le persone dall’Ucraina che chiedono protezione dovrebbero essere offerti i seguenti test (se non è già disponibile un test attuale) senza discriminazione
  • Test HIV combinato
  • Test per anticorpi dell‘epatite C (se positivo, deve essere determinato anche l‘HCV-RNA)
  • Sierologia dell’epatite B con anticorpo anti-HBc, antigene HBs e anticorpo HBs. Se i primi due test sono negativi e il valore degli anticorpi HBs è >10 IU/l, si può presumere che la persona sia protetta contro l’epatite B dalla vaccinazione.
• Si vedano anche le raccomandazioni SGING, SASL e Epatite Svizzera; mediX Guideline Medicina migratoria.

 

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Ringraziamenti
Desideriamo ringraziare Hartmut Knönagel, MD, specialista in urologia FMH, per i suoi preziosi consigli sullo screening del cancro alla prostata e per la revisione del relativo capitolo della linea guida.

 

9. Informazioni legali

Questa lilnea guida è stata creata nel maggio 2024.  © Verein mediX schweiz Editrice Prof. Dr. med. Corinne Chmiel Redazione Prof. Dr. med. Corinne Chmiel Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise Dr. med. Maria Huber Autori Prof. Dr. med. Corinne Chmiel Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise

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